Delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro

Con relación a la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro, la doctrina del Tribunal Supremo sostiene lo siguiente:

¿En qué consisten las cláusulas delimitadoras del riesgo?

Las cláusulas delimitadoras del riesgo, concretan el objeto del contrato y son las que determinan el riesgo que se cubre, haciendo surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro.

¿En qué consisten las cláusulas limitativas de derechos?

Las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

Distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de derechos

No obstante la definiciones anteriores, en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado.

Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado. De ahí que resumamos la jurisprudencia del Tribunal supremo respecto de las características de unas y otras para su posterior distinción.

Jurisprudencia sobre la distinción de dichas cláusulas en el contrato de seguro

En la Sentencia del Tribunal supremo de 12.12.2019, del Pleno, se expuso la doctrina en los términos siguientes:

” En principio, una condición delimitadora define el objeto del contrato, perfila el compromiso que asume la compañía aseguradora, de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación, positiva o negativamente explicitada en el contrato, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Las cláusulas limitativas, por el contrario, desempeñan distinto papel, en tanto en cuanto producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho de resarcimiento del asegurado”.

Insistiendo en ello la Sentencia del Tribunal Supremo de 14.07.2015, precisa que:

” … responden a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o en coherencia con el uso establecido, evitando delimitarlo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza”.

Características de las cláusulas delimitadora del riesgo

Entre las cláusulas delimitadoras del riesgo se encuentran aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada.

Responden a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o en coherencia con el uso establecido, evitando delimitarlo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza.

Características de las cláusulas limitativas de derechos

Son limitativas de los derechos del asegurado las cláusulas que restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que se ha producido el riesgo.

Las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados deben cumplir, en orden a su validez, como expresión de un principio de transparencia legalmente impuesto, dos requisitos importantes:

a) ser destacadas de modo especial

– tiene la finalidad de que el asegurado tenga un conocimiento exacto del riesgo cubierto.

– deben aparecer en las condiciones particulares y no en las condiciones generales, por más que, en estas últimas declare conocer aquéllas.

– la redacción de las cláusulas debe ajustarse a los criterios de transparencia, claridad y sencillez (lo que proscribe “la mezcla de exclusiones heterogéneas objeto de una agrupación que consigue entorpecer su comprensión”.

– deben aparecer destacadas o resaltadas en el texto del contrato; y (v) deben permitir al asegurado, comprender el significado y alcance de las mismas y diferenciarlas de las que no tienen esa naturaleza.

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b) ser específicamente aceptadas por escrito

– es un requisito que debe concurrir cumulativamente con el anterior.

– es imprescindible la firma del tomador.

– la firma no debe aparecer solo en el contrato general, sino en las condiciones particulares que es el documento donde habitualmente deben aparecer las cláusulas limitativas de derechos.

– esta exigencia se cumple cuando la firma del tomador del seguro aparece al final de las condiciones particulares: también se ha admitido su cumplimiento por remisión de la póliza a un documento aparte en el que aparecían, debidamente firmadas, las cláusulas limitativas debidamente destacadas.

– como criterio de delimitación negativa de esta exigencia, hay que destacar que en ningún caso se ha exigido por el Tribunal Supremo una firma para cada una de las cláusulas limitativas.

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Validez de la cláusula de exclusión de la cobertura

 Veamos en el supuesto analizado en la siguiente sentencia las razones que llevan al Tribunal Supremo a declarar la validez de la cláusula de exclusión de cobertura en una póliza de seguro:

Supuesto de hecho

“se incluía en la póliza, entre las condiciones particulares y en una cláusula separada, una, bajo el epígrafe “Exclusiones“, en la que se establecía que “no se cubre el siniestro que sobrevenga al asegurado” en una serie de supuestos que se identifican separadamente, en apartados enumerados mediante letras sucesivas. Esa cláusula estaba redactada con el mismo tipo y tamaño de letra, pero en negrita.

Entre esas exclusiones, bajo la letra e), figuraba la siguiente:
“e) encontrándose con una tasa de alcohol en sangre igual o superior al límite previsto en cada momento por la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial para permitir la conducción de cualquier vehículo no especial con independencia de los signos externos y de comportamiento del asegurado y de que el siniestro suceda o no con ocasión de la conducción del vehículo a motor por el asegurado, o bien por causa de alcoholismo” [énfasis en negrita en el documento].

En la parte inferior de las pólizas (integrada cada una por un documento único de tres páginas) se estampó, por un lado, una firma de la tomadora del seguro y asegurada reconociendo la entrega de una nota informativa y las condiciones particulares y generales; y, por otro lado, una segunda firma a continuación de una parte separada del texto, también redactada en negrita, del siguiente tenor:
“El tomador conoce y acepta especialmente las exclusiones y las cláusulas limitativas de sus derechos que figuran en estas condiciones particulares: “Descripción de coberturas”; “Otras cláusulas” y “Exclusiones”” (énfasis en negrita en el documento].

El fallecimiento de la asegurada se produjo, según el informe médico forense, de forma accidental por una asfixia por obstrucción de las vías aéreas superiores; la analítica practicada al cadáver en el procedimiento penal seguido reveló la presencia de alcohol etílico en sangre en proporción de 2,23 g por litro, así como medicamentos en dosis terapéuticas.

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Razonamientos de la sentencia del Tribunal Supremo (Sala 1ª) de fecha 21.10.2022

“…Al aplicar la doctrina jurisprudencial al presente caso debemos estimar el recurso. La cláusula de exclusión de la cobertura controvertida en las tres pólizas (del mismo contenido y formato) figuran en las condiciones particulares, aparecen adecuadamente resaltadas en negritas, responden a una redacción clara y fácilmente comprensible para un consumidor medio, y están debidamente firmadas.

Las razones en contra aducidas por la Audiencia no pueden confirmarse. En primer lugar, no es necesario que la forma de destacar especialmente la cláusula limitativa se haga necesariamente mediante el uso de letras mayúsculas, cursivas o subrayado del texto, o mediante el empleo de un determinado tipo de caracteres tipográficos o de un aumento del tamaño de letra. El uso de las negritas con la finalidad expresada, y como medio de cumplimiento de la exigencia del artículo 3 de la Ley de Contratos de Seguro ha sido avalada por esta sala en diversos precedentes. Así la sentencia 234/2018, de 23 de abril, admitió que “el tomador conocía dicha limitación establecida para el caso de conducción bajo influencia de bebidas alcohólicas, ya que la cláusula en cuestión aparecía en las condiciones particulares, se destacaba en negrita el lugar que ocupaban las “cláusulas limitativas” […]”. También la sentencia 76/2017, de 9 de febrero, admitió que “la cláusula controvertida (…) viene suficientemente destacada en “negrita” a los efectos de que no pase desapercibida por el asegurado”. El hecho de que todos los apartados de las cláusulas de exclusiones estén redactados en negrita no puede interpretarse como una forma de oscurecer o enmascarar la exclusión controvertida, sino precisamente como una forma de cumplir la exigencia legal respecto de todas las causas de exclusión previstas.

En segundo lugar, la redacción de la cláusula es no solo clara, sino que, además, es precisa. Como afirmó la sentencia de primera instancia, “se establece … una delimitación absolutamente objetiva sobre el grado de intoxicación, según los parámetros establecidos en la normativa sobre el tráfico viario”. Es precisamente, la introducción de esta precisión, garante de la objetividad y previsibilidad de las situaciones englobadas en el perímetro de esta exclusión, la que explica la extensión del apartado dedicado a esta causa de exclusión (cuatro líneas).

En tercer lugar, la exclusión figura en un apartado separado (identificado bajo la letra e para diferenciarlo de los demás), sin ningún tipo de abigarramiento y sin mezclarla o confundirla con otras exclusiones heterogéneas que pudieran dificultar su lectura y visualización o comprensión del riesgo excluido. La exclusión se refiere a una determinada tasa de alcohol en sangre, superior a la admitida por las normas reguladoras del tráfico, y al alcoholismo, causas ambas claramente relacionadas y no heterogéneas.

Tampoco puede ofrecer dudas, finalmente, el requisito de la aceptación por escrito, cuando la cláusula aparece incorporada en las condiciones particulares y están firmadas por la asegurada, constando la firma justo encima de una declaración en la que el asegurado afirma conocer y aceptar “especialmente las exclusiones y las cláusulas limitativas de sus derechos que figuran destacadas en estas condiciones particulares”.

¿Qué se entiende por la Jurisprudencia como cláusulas sorprendentes?

En ese intento de configurar el concepto de cláusula de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro, la jurisprudencia del Tribunal Supremo se ha ido decantando por lo que ha venido en denominarse “cláusulas sorprendentes“, es decir aquellas que no responden a las expectativas razonables del asegurado.

Se trata de cláusulas que a tenor de las circunstancias y naturaleza del contrato resultan tan insólitas que el adherente no podía haberlas previsto razonablemente. Que, a su vez, conecta con la mención de la Exposición de motivos Ley de Condiciones Generales de Contratación al abuso de posición dominante, en el sentido de que el predisponerte hace un mal uso de su capacidad de imposición de las condiciones generales para introducir cláusulas que desnaturalizan el contenido del contrato.

Las cláusulas sorprendentes se considerarán nulas.

Ver otra de nuestras publicaciones sobre la importancia de la declaración del estado de salud en la póliza de seguro.

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Francisco Sevilla Cáceres

Abogado en ejercicio desde el año 1984. Colegiado Nº 2181 por el Ilustre Colegio de Abogados de Granada.
Entusiasta del Derecho en general y en especial del Derecho Civil, Arrendamientos, Herencias y Comunidades. Le gusta escribir sobre todos los ámbitos jurídicos.

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